Rastreio antes de prescrever GLP-1: o checklist pré-prescrição

Não existe painel laboratorial de rastreio pré-prescrição recomendado por ADA, SBD, ABESO ou SBEM. Procurei e não há. O que se defende em auditoria é anamnese dirigida — e, no caso da tireoide, a própria bula da tirzepatida desaconselha o rastreio bioquímico de rotina.

O que é contraindicação de bula no Brasil, e o que não é

Aqui há um erro que circula com frequência em material clínico brasileiro. As bulas de semaglutida e liraglutida seguem o modelo europeu, no qual carcinoma medular de tireoide e NEM 2 não são contraindicação formal — são advertência de cautela. Apenas a tirzepatida segue o modelo norte-americano, com contraindicação absoluta.

Escrever "CMT é contraindicação de bula para todos os GLP-1" é factualmente errado no Brasil. A distinção importa quando a conduta for questionada.

Tireoide: a origem do alerta e o que os dados humanos mostram

O alerta nasceu em roedores. O estudo original demonstrou que agonistas de GLP-1 estimulam liberação de calcitonina e hiperplasia de células C em ratos e, em menor grau, em camundongos. E, na mesma publicação: "humanos e macacos cynomolgus têm baixa expressão do receptor de GLP-1 nas células C da tireoide", e 20 meses de liraglutida em macacos, com exposição 60 vezes superior à humana, não produziram hiperplasia de células C.

Nos humanos, os dados são inconsistentes, e vale apresentar os dois lados:

• Sinal positivo (França). Caso-controle aninhado com 2.562 casos e 45.184 controles: uso por 1 a 3 anos associou-se a câncer de tireoide com HR 1,58 (IC95% 1,27–1,95) e carcinoma medular HR 1,78 (IC95% 1,04–3,05).
• Sinal nulo, e é a melhor evidência (Escandinávia). Coorte de 437 mil pacientes em três países, com comparador ativo: HR 0,93 (IC95% 0,66–1,31) para câncer de tireoide e HR 1,19 (IC95% 0,37–3,86) para o medular. Taxa absoluta de 1,33 contra 1,46 por 10.000 pessoas-ano.

E o rastreio? A bula do Mounjaro responde de forma literal: "O monitoramento de rotina da calcitonina sérica ou o uso de ultrassonografia da tireoide são de valor incerto para a detecção precoce de CMT." Ou seja, o próprio fabricante desaconselha o exame que muitos protocolos informais pedem. O que se faz é anamnese: história pessoal e familiar.

Sintoma digestivo prévio: o preditor mais forte, e o mais ignorado

Dois estudos brasileiros, publicados no Journal of Clinical Anesthesia, quantificaram conteúdo gástrico residual em endoscopia eletiva. O achado é direto: sintoma digestivo em curso teve OR 15,1 (IC95% 9,85–23,45) para estômago cheio — magnitude muito maior do que a do próprio uso da semaglutida.

No estudo maior, com 1.094 pacientes, conteúdo residual aumentado apareceu em 20,3% dos usuários de semaglutida contra 3,2% dos não usuários. E a interrupção pré-procedimento importou: OR 10,0 com menos de 8 dias, OR 4,59 entre 8 e 14 dias.

Na bula, gastroparesia grave é "não recomendado" — o mais próximo de contraindicação sem sê-lo. Perguntar por náusea, dispepsia, plenitude e vômito antes de prescrever é barato e muda conduta.

Pancreatite, vesícula e retinopatia

Pancreatite. As metanálises de desfecho cardiovascular, com 56 mil e 60 mil participantes, não encontram aumento. A frequência absoluta em bula é de 0,3% a 0,5% em dois anos, comparável ao placebo. Uma metanálise mais ampla encontra RR 1,54 (IC95% 1,07–2,22). O que se faz: perguntar por história prévia.

Vesícula. Aqui o sinal é consistente. Metanálise de 76 ensaios e 103.371 pacientes: colelitíase RR 1,27 (IC95% 1,10–1,47), colecistite RR 1,36 (IC95% 1,14–1,62). E o efeito é maior exatamente onde a perda de peso é maior — nos ensaios de obesidade, RR 2,29 (IC95% 1,64–3,18). A bula do Wegovy registra colelitíase em 1,6% e colecistite em 0,6%.

Retinopatia. O sinal veio do SUSTAIN-6: complicações de retinopatia com HR 1,76 (IC95% 1,11–2,78), concentradas em pacientes em uso de insulina com retinopatia conhecida. O mecanismo provável não é toxicidade retiniana, e sim piora precoce por queda rápida da HbA1c — fenômeno antigo e bem descrito. Dado recente de mundo real, com 810 mil novos usuários de semaglutida, não identificou risco aumentado. Conduta: avaliação oftalmológica basal em DM2, sobretudo sob insulina e com HbA1c alta, e escalonamento mais lento nesses casos.

O alerta psiquiátrico que foi retirado

Vale atualizar quem ainda repete o alerta de 2023. Em abril de 2024, o comitê de farmacovigilância da EMA concluiu que a evidência disponível "não sustenta associação causal" entre agonistas de GLP-1 e pensamentos ou atos suicidas.

E em 13 de janeiro de 2026, o FDA solicitou a remoção do alerta das bulas, com base em metanálise de 91 estudos controlados por placebo com 107.910 pacientes e em coorte do Sentinel System com 2.243.138 usuários. Conclusão literal: "FDA found no increased risk of SI/B associated with the use of GLP-1 RA medications."

Sobre transtorno alimentar: não há contraindicação nem advertência em bula brasileira, e não existe recomendação de sociedade para rastreio formal. Há proposta na literatura de opinião, mas é opinião — e vale dizer isso ao citar.

O checklist que se defende em auditoria

Anamnese dirigida, não painel. Estes são os itens com respaldo direto em bula ou evidência:

• ☐ História pessoal e familiar de carcinoma medular de tireoide ou NEM 2
• ☐ História de pancreatite
• ☐ Sintomas digestivos ativos e história de gastroparesia — o preditor mais forte
• ☐ Status de retinopatia em DM2, sobretudo sob insulina ou com HbA1c elevada
• ☐ História de colelitíase
• ☐ Gravidez, planejamento e contracepção — a semaglutida deve ser suspensa ao menos 2 meses antes de gravidez planejada
• ☐ Procedimentos programados — ver o parágrafo abaixo
• ☐ Medicações em uso e função renal em quem tem DRC, pelo risco hemodinâmico de desidratação, não farmacocinético

Não há ajuste posológico por função renal ou hepática em nenhum dos três fármacos. O que muda é o que se monitora, não a dose.

Sobre cirurgia: a nota conjunta de SBA, SBD e ABESO, de 15 de maio de 2026, recomenda avaliar todo paciente que usou GLP-1 nos últimos 6 meses, suspender por 7 dias os de longa duração, dieta líquida sem resíduos por 24 horas e jejum de 8 a 12 horas. É postura mais conservadora que a orientação multissocietária norte-americana, que recomenda manter o fármaco na maioria dos casos — e é a brasileira que vale aqui.

Exame laboratorial entra por indicação clínica individual. Pedir painel "de rotina" antes de GLP-1 não tem respaldo em nenhuma diretriz, e no caso da calcitonina tem contraindicação expressa em bula.